Kovo-Formular.

Bitte füllen Sie das Formular möglichst vollständig aus. Die mit (*) versehenen Felder sind Pflichtangaben.

Name der Praxis*:			Ansprechpartner*:
Straße*:			PLZ*: Ort*:
Telefon*:			E-Mail*:
Patient:			Beginn der Behandlung:
Versichert*:	Kasse Privat

Art der Arbeit:
Eingliederungstermin:
Material:	Gold NEM Galvano Zirkon

Befund
Regel
Planung
	18	17	16	15	14	13	12	11		21	22	23	24	25	26	27	28

	48	47	46	45	44	43	42	41		31	32	33	34	35	36	37	38
Planung
Regel
Befund

Kürzel Behandlungsplanung:
A = Adhesivbrücke (Anker, Spanne); B = Brückenglied; E = zu ersetzender Zahn; H = kompl. gegossene Halte- und Stützvorrichtung;
K = Krone; M = vollkeramisch oder kermamisch vollverblendete Restauration; O = Geschiebe, Steg, etc; PK = Teilkrone; R = Wurzelstiftkappe;
S = implantatgetragene Suprakonstruktion; T = Teleskopkrone; V = vestibuläre Verblendung